每日事故案例 | 青岛市崂山区“12·24”青建集团股份公司 较大起重伤害事故

2019-02-08 01:52:06 / 打印

        2015 年 12 月 24 日 13 时 20 分许,位于崂山区的青岛体育 中心辅助训练场项目工地发生起重伤害事故,造成 3 人死亡,6 人受伤,直接经济损失 420.8 万元。 

      一、基本情况 

(一)项目基本情况 青岛体育中心辅助训练场项目(以下简称辅助训练场项目), 工程地点青岛市崂山区银川东路 3 号,项目为地下三层,建筑总 面积 66612.83 平方米,其中结建防空地下室面积 54768 平方米, 防空地下室战时用途为“二等人员掩蔽、物资掩蔽、电站”,平 时用途为“车库”。该项目主体于 2015 年 10 月底开始施工,至 事故发生时,正在进行负三层防空地下室底板施工。 该项目建设单位为青岛国信发展(集团)有限责任公司,项 目管理单位为其全资子公司青岛国信久实置业有限公司。施工总 承包单位:青建集团股份公司;劳务分包单位:青岛海荣劳务承 包有限公司;施工监理单位:青岛高园建设咨询管理有限公司。 该项目已按规定申请办理了《建设工程规划许可证》、《防空地下 室建设许可证》及安全报监,未办理建筑工程施工许可证。 

      (二)单位概况: 

      1.建设单位青岛国信发展(集团)有限责任公司(以下简称 国信集团)。 

       2.项目管理单位青岛国信久实置业有限公司(以下简称久实 置业)。该公司成立 了辅助训练场项目部,任命副总经理尉珉为项目部建设单位代 表,由项目部代表建设单位对该项目进行管理。

        3.施工总承包单位青建集团股份公司(以下简称青建集团)。该公司成立了辅助训练场项目经理 部,任命刘玉利为项目经理,任命黄寅杰为安全经理,李崇忍、 田亮为专职安全员,三人均持有安全生产考核合格证书。 

        4.劳务分包单位青岛海荣劳务承包有限公司(以下简称海荣 劳务),为青建集团子公司。该公司成立了辅助训练场项目经理部,任命张永山为项目 经理;项目部配备了专职安全生产管理人员三人,其中仅有一人 持有《安全生产考核合格证书》。 

        5.监理单位青岛高园建设咨询管理有限公司(以下简称高园 公司),该公司承揽青岛体育中 心辅助训练场项目后,任命尚丹妮为项目总监理工程师。 

       6.塔机租赁单位青岛宏瑞杰工贸有限公司(以下简称宏瑞杰 工贸),该公司持有青岛 市建筑安全设备管理协会颁发的《青岛市建筑起重机械租赁企业 资质等级证书》,资信等级为三级。 

       7.塔机安装单位青岛鑫平泰起重机械安装租赁有限公司(以 下简称鑫平泰安装),该公司持有《起重设 备安装工程专业承包三级资质》。

       8.塔机检验单位国家建筑城建机械质量监督检验中心。 该公司在青岛设有检测组,承揽塔式起重机和施工升降机检验工 作。 

       (三)涉事塔机概况 

       该项目施工工地共设置了塔式起重机 4 台,全部安装于基坑 内,其中事故涉及两台塔机,分别为 1 号和 4 号(工地内编号), 其中 1 号塔机与 4 号塔机回转中心的距离为 67.8m,1 号塔机安 装高度 31.08m、 4 号塔机安装高度 38.58m。两台塔机型号均为 TC6012,工作幅度 60m ,最大起重量 3t(2 倍率)。 两台涉事塔机为宏瑞杰工贸所有,由青建集团于 2015 年 11 月 17 日租赁,由鑫平泰安装公司于 2015 年 11 月 20 日进行了安 装。

      2015 年 11 月 28 日青建集团委托国家建筑城建机械质量监 督检验中心对该工地的四台塔机进行了现场安装质量的检验,并 于 2015 年 11 月 30 日出具了检验报告,检验结论均为“合格”。 2015 年 12 月 9 日该工程建设单位、监理单位、施工单位、安装 单位、产权单位对安装后的塔机进行了联合验收,结论为“合格”。 经现场勘查,两台塔机均出现安装错误,该型塔吊平衡重由 3 块 3.65t 的平衡重及 3 块 1.35t 的平衡重组成,正确的安装顺序应 为重量大的大块远离回转中心,重量小的小块靠近回转中心,而 实际安装方式则为小块远离回转中心,大块靠近回转中心。错误 的安装方式导致塔机平衡力矩降低了 7.2%,相当于增加了起重 臂方向的起重力矩。 对 4 号塔机防倾翻监控仪数据显示分析,2015 年 11 月 29 日至 2015 年 12 月 24 日持续出现塔吊平衡重过轻信号,11 月 29 日至 12 月 18 日共出现 19 次主肢受损信号,2015 年 11 月 23 日 至 2015 年 12 月 24 日没有报警数据,设备处于设置状态。识读 报告建议:落实真实平衡重重量,检查过渡节主肢中心与回转支 撑回转平面垂直度。

      二、事故发生经过和应急救援情况 

    (一)事故发生经过 

      12 月 24 日,青岛体育中心辅助训练场项目工地按工程进度 在进行防水、钢筋绑扎、木工支模和混凝土浇筑等作业。中午午 休后 13 时左右,塔机开始工作,配合地面工人进行吊装作业, 此时,工地上作业人员约有 210 人。13 时 20 分左右, 1 号塔机 司机谢波在信号工魏玉俊的指挥下将一个规格为 1.5m×1.5m× 1.5m 装满水的水箱从 6 区吊往 7 区,此时 4 号塔机司机金波在信号工徐娥的指挥下从钢筋加工场吊载钢筋顺时针转向 1 号塔 机,在回转过程中进入 1 号塔机作业范围,在没得到 4 号塔机指 挥人员信号的情况下继续回转,与 1 号塔机发生干涉,在突发外 力的作用下,4 号塔机整机向东南方向失稳倾覆,1 号塔机起重 臂向下倾斜失稳。4 号塔机司机金波随倒塌的塔机坠落至地面, 同时,倒塌的塔吊将地面多名工人砸伤。 

       (二)应急救援和处置情况 

       事故发生后,青建集团项目部人员立即拨打“119”、“120” 电话报警求援,并先期组织开展应急救援工作。13 时 40 分许, 消防车及救护车陆续到达现场实施救援,将伤员转送至附近的青 岛大学医学院附属医院崂山院区(以下简称青医)。在医护人员 进行抢救时,海荣劳务项目部经理张永山组织人员将 2 名死亡人 员转移隐瞒。 崂山区政府接报后,立即启动《崂山区在建房屋建筑工程质 量安全事故应急预案》,崂山区政府及其有关部门于 14 时 17 分 赶到现场,成立了包括区应急办、公安、安监、建设、卫计等部 门组成的现场指挥部开展事故救援和善后处理工作。此后,青岛 市政府应急办、青岛市城乡建设委建管局、青岛市安全监管局等 部门相关负责同志赴现场指导应急处置、事故调查和善后处理等 工作。

        (三)事故伤亡人员核查和信息报告情况 

        崂山区政府及有关部门到达现场后,青建集团组织项目部及有关人员向崂山区应急指挥部汇报事故情况,称有多人受伤,均 已被救护车送往青医进行治疗,详细情况待进一步落实。 随后,崂山区现场指挥部立即作出部署,一方面组织现场清 查,确保没有伤员遗漏,另一方面到青医核实人员伤亡情况,协 调医院全力抢救伤员。14 时 57 分,崂山区上报了初步核实情况, 事故共造成 1 人死亡,7 人轻伤。16 时 06 分,崂山区续报了事 故情况,经再次核实,事故共造成 1 名工人当场死亡,其余 6 人 受伤,正在接受治疗。 19 时 30 分许,崂山区政府召开紧急会议,布置事故善后处 理工作。会上公安机关通报,李沧区青岛市第三人民医院(以下 简称三医)当天下午接收 2 名死者,疑似该事故项目的施工人员, 已组织人员前往医院进行核查。 21 时 30 分许,经公安机关核查,三医接收的 2 名死者确系 青岛体育中心辅助训练场项目施工人员。核实事故造成 3 人死 亡、6 人受伤。 21 时 57 分许,崂山区将核实后的事故信息上报。 

         (四)谎报情况 

        事故发生后,海荣劳务项目部经理张永山于 13 时 30 分许到 达事故现场,为掩盖事故的真实伤亡情况,趁着现场混乱,其安 排公司员工使用面包车将两名目测无生命迹象的工人转移到李 沧区三医,14 时 19 分、14 时 44 分,两名工人被先后送到三医, 经医生诊断已不治身亡。前往医院的海荣公司员工随即将这一情况报告给了张永山。 14 时 45 分许,海荣劳务总经理王勇、总经理助理范彦坤到 达事故现场,现场人员告知有两名工人被转移到三医了。15 时 许,张永山被公安机关传唤至派出所进行询问,在进入派出所前, 张永山将三医两名工人已经死亡的消息告知了王勇和范彦坤,张 永山在公安机关接受询问时仍未如实报告事故伤亡情况。范彦坤 随后前往三医了解情况,于 17 时许到达三医,落实了另有两名 工人死亡的事实,随后将情况报告给了王勇。王勇得知这一消息 后,也未向有关部门报告。 

        三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况 

      事故共造成 3 人死亡,6 人受伤,其中 4 人重伤,2 人轻伤。 事故造成的直接经济损失约 420.8 万元。 

       四、事故原因和性质 

      (一)直接原因 4 号塔机与 1 号塔机在超载状态下发生干涉并处置不当,是 造成塔机倾覆的直接原因。 

        两台塔机事故发生时均超过其额定起重力矩作业,经测量计 算,1号塔机和4号塔机事故发生时吊物分别超载15.3%和61.6%; 同时,4 号塔机基础节主肢存在疲劳性裂纹,塔机平衡重安装顺 序错误,导致塔机实际起重力矩低于额定起重力矩;且塔机力矩 限制器处于失效状态,不能起到防止塔机超载的作用。在此情况 下,4 号塔机司机在作业时没有观察现场情况,在起重臂旋转过 程中所吊运的钢筋与正在进行吊运水桶作业中的 1 号塔机发生 碰撞,产生了远大于其额定载荷的非正常外力,致使 4 号塔机整 机向东南方向失稳倾覆;1 号塔机在非正常外力的作用下基础节 西北角主肢、东北角主肢靠近上部连接套部位断裂,塔帽与上转 台北侧 2 处连接完全脱离,塔帽连接耳板断裂坠地,起重臂前倾 触地;4 号塔机倾覆过程中,起重臂压在 1 号塔机起重臂上。 

        (二)间接原因 

        1.海荣劳务及其项目部安全生产法制观念和安全意识淡薄, 安全生产主体责任不落实,安全管理混乱,项目建设中存在着严 重的违法违规行为,且在事故发生后故意转移隐瞒了两名事故死 亡人员。 

       (1)特种作业人员无证上岗。经查 1 号、4 号塔吊司机及 信号工未参加建设行政主管部门组织的建筑施工特种作业人员 培训考核,没有取得相应的特种作业资格,缺乏相应的专业技能 及安全知识,所持有的《建筑施工特种作业操作资格证》均系伪 造。海荣劳务雇佣无证作业人员安乐作为塔吊作业班组长,由安 乐负责招录 1 号、4 号塔吊作业人员,并由其负责塔吊作业管理。 

       (2)专职安全生产管理人员未经考核培训合格上岗。该企 业安全生产管理机构负责人未经安全生产培训考核合格,项目部 配备的三名专职安全生产管理人员中仅有一人持有安全生产考 核合格证书,对自己应履行的安全生产管理职责不清楚,缺少足 够的安全生产管理知识。 

      (3)安全教育培训流于形式。对新入场员工的培训教育流 于形式,与青建集团共同组织了新入场员工的三级安全教育培 训,培训课时仅约 1 小时。导致从业人员对操作规程不熟悉,对 本岗位的安全操作技能不掌握。

        (4)安全生产责任制及规章制度不健全。海荣劳务未制定 各部门管理人员的安全生产责任,且责任制中所列部门与实际部 门设置不符,未将安全生产责任进行有效分解并落实;未明确隐 患排查的工作要求及相应责任;未编制事故隐患排查标准,未明 确本单位事故隐患排查的主要范围和具体内容。 

       (5)安全生产检查不到位。企业未按青岛市建委建管局要 求每月对项目进行两次检查,所提供的检查记录系伪造;在检查 过程中未发现塔吊平衡重安装错误等事故隐患。 

       2.青建集团股份公司及其项目部安全生产主体责任不落实, 项目管理混乱。 

       (1)工地塔机和起重作业管理混乱。《塔吊工程施工方案》 编制不细致,没有制定专门的交叉作业管理制度,也未认真组织 起重作业人员进行安全技术交底,技术交底记录中未包含群塔作 业安全事项,未对 1 号塔吊信号工魏玉俊进行安全技术交底。未 严格落实群塔作业方案要求,施工现场各工种有多人配备对讲 机,自行指挥塔机司机吊运物料;对塔机维护保养不细致,未发 现塔机力矩限制器失效的安全隐患;未按规定读取塔吊防倾翻记 录仪数据并将数据上报监理单位,在监理单位多次提出警告并下 达《监理通知单》要求整改后,仍拒不整改;对特种作业人员资 格证审查不严。 

     (2)安全生产教育培训不到位。项目部组建后,未对项目 部经理及安全管理人员开展安全生产教育培训;对新入场员工的 培训教育流于形式,与海荣劳务共同组织了新入场员工的三级安 全教育培训,培训课时仅约 1 小时,导致从业人员对操作规程不 熟悉,对本岗位的安全操作技能不掌握;且未如实记录安全生产 教育和培训情况,公司提供的从业人员安全教育培训档案存在记 录不实,内容虚假的问题。 

      (3)企业安全生产责任制不健全。该企业安全生产责任制 中制定了分管安全副总经理的安全生产生产责任,但未对公司其 余副总经理及总经理助理的安全生产责任予以明确;但未制定各 部门管理人员的安全生产责任;《各部门安全生产责任制》中有 关安全生产教育培训的职责不清,责任制中所列部门与实际部门 设置不符。 

      (4)应急处置不到位。事故发生后,青建集团及其项目部 未按照编制的应急预案开展应急救援活动,现场处置混乱,对伤 亡人数核实不实。

      (5)在该项目未取得施工许可证的情况下,擅自进行施工。 

      3.塔吊安装检测存在漏洞。 

      (1)在塔机安装后,安装单位青岛鑫平泰起重机械安装租 赁有限公司未按规定出具自检报告,未发现平衡重安装错误的安全隐患。 

     (2)国家建筑城建机械质量监督检验中心在对事故塔机进 行检验时,也未发现事故塔机平衡重安装错误的安全隐患。 

     (3)在建设单位、监理单位、施工单位、安装单位、产权 单位对安装后的塔机进行的联合验收过程中,也未发现事故塔机 平衡重安装错误的安全隐患。 

        4.青岛高园建设咨询管理有限公司未正确履行监理职责。 

      (1)对施工单位塔吊防倾翻记录仪数据未按时上报监理单 位的安全隐患督促整改落实不力,在施工单位拒不整改的情况 下,未及时向有关主管部门报告。 

      (2)对特种作业人员持证情况、安全生产教育培训、安全 技术交底等审查不严,未对特种作业人员证件真伪进行查证,对 施工单位在安全生产教育培训、安全技术交底中存在的安全隐患 未及时发现并有效整改。

      (3)超资质范围从事监理业务。该公司持有的人防工程监 理乙级资质只能承揽建筑面积 2 万平方米以下的人防工程监理 业务,本项目防空地下室面积 54768 平方米,该公司超出规定的 业务范围从事人防工程监理活动。 

       5.青岛国信久实置业有限公司未落实建设单位安全生产主 体责任,导致生产安全事故隐患未能得到有效整改。在未取得建 筑工程施工许可证的情况下即开始组织项目施工;对区安全监督 机构、监理单位提出及上报的生产安全事故隐患未予以足够重视,未督促施工单位落实整改措施。

       6.崂山区城乡建设局(崂山区人民防空办公室)工作不扎实, 监管不得力。 崂山区城乡建设局(崂山区人民防空办公室)承担崂山区建 筑业监督管理职责;承担建筑工程建设的质量和安全监管职责; 承担基本建设程序的监督管理职责;负责全区人民防空工程建设 的组织管理工作。根据《青岛市人民政府关于公布行政审批下放 事项的决定》(市政府令 223 号)等有关法律法规规章的规定, 受市城乡建设委委托行使建设工程施工许可、建设工程质量监督 登记、建设工程安全监督登记等行政审批权。

       (1)对人防工程的定义存在模糊认识,错误地认为事发工 程为单建式人防工程,认为该工程在取得《防空地下室建设许可 证》的情况下即可以开工建设(注:人防工程按类型分为单建式 人防工程和结建式人防工程,单建式人防工程在取得人防部门核 发的开工报告后即可施工;结建式人防工程除应取得人防部门核 发的防空地下室建设许可外还应取得建设行政主管部门核发的 建筑工程施工许可才可组织施工)。在这种模糊认识下,虽然崂 山区城乡建设局(崂山区人民防空办公室)对该工程依法进行了 质量监督和安全监督,但对该工程在没有取得建筑工程施工许可 证即擅自施工的违法行为未予查处。 

      (2)对人防工程监理单位资质等级存在模糊认识,错误地 认为人防工程监理等级主要针对人防工程的防护等级来设置(人 防工程监理乙级资质承揽范围:可承担抗力等级 5 级及建筑面积 2 万平方米以下的人防工程监理业务),在进行人防工程质量监 督时对监理单位的资质等级未提出质疑。 

      (3)安全检查不细致,未发现劳务单位塔吊作业人员持伪 造的《建筑施工特种作业操作资格证》上岗,未发现建设单位、 监理单位、施工单位没有按要求读取上报塔吊防倾翻记录仪的行 为。 

      (三)事故性质 经调查认定,青岛市崂山区“12·24”青建集团股份公司起 重伤害事故是一起较大生产安全责任事故,且存在谎报问题。

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